Amparo de salud para obtener cobertura de tratamientos e insumos para la diabetes

Las personas que padecen diabetes pueden necesitar medicamentos, insumos, dispositivos y tratamientos específicos para mantener un adecuado control de su enfermedad.

Cuando una obra social o empresa de medicina prepaga rechaza, demora o limita injustificadamente una prestación indicada por el médico tratante, puede existir la posibilidad de recurrir a la vía judicial para obtener la cobertura correspondiente.

¿Qué ocurre cuando la obra social o prepaga no cubre un tratamiento para la diabetes?

La diabetes es una enfermedad crónica que, dependiendo de sus características y de la situación particular de cada paciente, puede requerir un tratamiento permanente y controles periódicos.

En determinados casos, el tratamiento puede incluir insulina, medicamentos, elementos para su aplicación, sistemas de monitoreo de glucosa, sensores, dispositivos de medición y otros insumos indicados por el profesional que atiende al paciente.

Si la obra social o empresa de medicina prepaga rechaza la cobertura o no responde en un tiempo razonable, el paciente puede encontrarse frente a una situación que requiere una solución urgente.

En esas circunstancias, puede evaluarse la presentación de una acción de amparo de salud, eventualmente acompañada de una medida cautelar, para solicitar judicialmente que se garantice la prestación indicada.

¿Qué es un amparo de salud?

La acción de amparo es una herramienta judicial destinada a obtener una respuesta rápida frente a una lesión o amenaza de derechos que requiera una tutela urgente.

En materia de salud, puede utilizarse, según las circunstancias del caso, cuando la negativa, demora o interrupción de una prestación médica pueda comprometer derechos fundamentales como la vida, la salud y la integridad de la persona.

El amparo no significa que toda negativa de una obra social o prepaga genere automáticamente una obligación de cobertura. La procedencia de la acción debe analizarse de acuerdo con las circunstancias concretas y la documentación disponible.

¿Puede solicitarse una medida cautelar?

Sí. En determinados casos, junto con la acción de amparo puede solicitarse una medida cautelar para obtener provisoriamente la prestación mientras se desarrolla el proceso judicial.

La finalidad de esta herramienta es evitar que el paso del tiempo produzca un daño que luego resulte difícil o imposible de reparar mediante una sentencia definitiva.

Para que una medida cautelar sea concedida, el juez debe analizar, entre otras cuestiones, la existencia de una apariencia suficiente de que el derecho invocado podría resultar atendible y la existencia de un peligro derivado de la demora en obtener una decisión judicial definitiva.

¿Qué importancia tiene la indicación del médico tratante?

La indicación del médico que conoce y trata al paciente constituye un elemento fundamental al momento de analizar la necesidad de una determinada prestación.

Por eso, cuando se solicita la cobertura de un medicamento, dispositivo, insumo o tratamiento, resulta importante contar con una prescripción médica clara y fundada que explique la necesidad de la prestación solicitada y, cuando corresponda, las razones por las cuales resulta adecuada para el paciente.

La documentación médica permite al juez conocer las características concretas de la enfermedad, el tratamiento indicado y las consecuencias que podría generar la falta de cobertura.

¿Qué dice la legislación sobre la cobertura de la diabetes?

La legislación argentina contempla un régimen específico de protección para las personas con diabetes.

La Ley 23.753, conocida como Ley de Diabetes, y sus modificaciones establecen disposiciones destinadas a garantizar el acceso a tratamientos y elementos necesarios para el adecuado control de la enfermedad.

Entre otras normas, la Ley 26.914 modificó el régimen de protección y amplió determinadas previsiones vinculadas con el tratamiento de las personas con diabetes.

La cobertura concreta que corresponde en cada caso debe determinarse teniendo en cuenta la normativa vigente, el tipo de prestación requerida, las características del paciente y la indicación del profesional tratante.

¿Qué ocurre con el Programa Médico Obligatorio (PMO)?

El Programa Médico Obligatorio establece un conjunto de prestaciones que deben ser garantizadas por los agentes del sistema de salud en los términos previstos por la normativa.

Sin embargo, la existencia del PMO no significa necesariamente que todas las prestaciones médicas estén limitadas exclusivamente a las enumeradas en él.

En determinadas circunstancias, los tribunales han considerado que el PMO constituye un piso mínimo de prestaciones y que no puede interpretarse de manera que se afecte injustificadamente el derecho a la salud de una persona.

Por eso, cuando una prestación no es cubierta o es rechazada, resulta necesario analizar las circunstancias particulares del paciente y la indicación médica antes de determinar si existe un incumplimiento susceptible de ser reclamado judicialmente.

¿Qué documentación se necesita para iniciar un reclamo?

La documentación dependerá de las características de cada caso, pero generalmente resulta conveniente reunir:

• Prescripción o indicación del médico tratante.
• Historia clínica y estudios médicos relevantes.
• Documentación que acredite el diagnóstico.
• Pedido de cobertura realizado a la obra social o prepaga.
• Respuesta de la entidad, si la hubiera.
• Constancias de los reclamos efectuados.
• Presupuestos o documentación relacionada con el medicamento, tratamiento o dispositivo solicitado.
• Credencial de afiliación y demás documentación relacionada con la cobertura.

Cuanto más clara sea la documentación médica y administrativa, más sencillo será evaluar la situación y determinar cuál es la vía de reclamo más adecuada.

¿Qué pasa si la obra social o prepaga rechaza la cobertura?

El rechazo de una prestación no necesariamente significa que el paciente deba asumir el costo de manera definitiva.

En primer lugar, es importante conocer las razones por las cuales la entidad rechazó la cobertura y conservar la constancia de dicha decisión.

Dependiendo del caso, puede resultar conveniente efectuar un reclamo formal y, si la situación no se resuelve, analizar la posibilidad de iniciar una acción judicial.

Cuando existe una situación de urgencia y la demora puede afectar seriamente la salud del paciente, también puede evaluarse la solicitud de una medida cautelar.

Un antecedente judicial sobre diabetes y monitoreo de glucosa

En una causa tramitada ante la Justicia Nacional en lo Comercial Federal, se solicitó a una empresa de medicina prepaga la cobertura de un sistema de monitoreo continuo de glucosa indicado para una persona con Diabetes Mellitus Tipo 1.

En ese caso, el paciente presentaba dificultades para lograr un adecuado control metabólico y su médico tratante había indicado un sistema de monitoreo de glucosa como parte de su tratamiento.

El juzgado consideró que se encontraban reunidos, en esa etapa inicial del proceso, los requisitos necesarios para disponer una medida cautelar y ordenó a la empresa de medicina prepaga brindar la cobertura solicitada en los términos establecidos por la resolución judicial.

El antecedente demuestra la importancia que pueden tener la indicación del médico tratante, la documentación médica y la urgencia derivada de la situación concreta del paciente al momento de solicitar judicialmente una prestación.

¿Todas las personas con diabetes pueden obtener cualquier dispositivo mediante un amparo?

No necesariamente.

La existencia de diabetes no implica por sí sola que cualquier medicamento, dispositivo o tratamiento deba ser cubierto automáticamente en todos los casos.

La procedencia de un reclamo debe analizarse individualmente, considerando el diagnóstico, las características del paciente, la indicación médica, la normativa aplicable, la cobertura contratada y la respuesta brindada por la obra social o empresa de medicina prepaga.

Por eso, antes de iniciar una acción judicial, es recomendable analizar la documentación médica y administrativa disponible.

¿Cuándo conviene consultar con un abogado?

Es recomendable buscar asesoramiento cuando una obra social o empresa de medicina prepaga:

• Rechaza un medicamento indicado por el médico.
• Niega la cobertura de insumos necesarios para el tratamiento.
• Demora injustificadamente una autorización.
• Interrumpe una prestación que ya venía brindando.
• Otorga una cobertura inferior a la indicada por el profesional tratante.
• Exige al paciente afrontar un costo que considera que debería estar cubierto.

En estos casos, un profesional puede analizar la documentación disponible y determinar si corresponde realizar un reclamo administrativo, una intimación formal o iniciar una acción de amparo con una eventual medida cautelar.

Amparo de salud por falta de cobertura

Cuando una obra social o empresa de medicina prepaga niega o demora una prestación médica necesaria, es importante no dejar pasar el tiempo sin analizar las alternativas disponibles.

La vía judicial puede constituir una herramienta para solicitar la protección urgente del derecho a la salud cuando se encuentran reunidos los requisitos correspondientes.

Si tu obra social o prepaga rechazó un tratamiento, medicamento, insumo o dispositivo indicado por tu médico, podés consultarnos para analizar tu situación y determinar cuáles son las alternativas disponibles.